ВОЗМОЖНОСТИ И ПРОБЛЕМЫ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ВОЗРАСТНОГО ГИПОГОНАДИЗМА У МУЖЧИН

Standard

Долгожданная беременностьАктуальность. Количество мужчин с возрастным гипогонадизмом (ВГГ) увеличивается во всем мире. Это обусловлено двумя равнонаправленными процессами. По официальным данным, каждый год отмечается прирост удельного веса людей пожилого возраста [1]. С другой стороны, по результатам крупных популяционных исследований установлено динамическое снижение физиологического уровня общего тестостерона (Т) у мужчин любого возраста [2, 3].

 

По мере публикации результатов мировых исследований, спектр клинических проявлений ВГГ уточняется и расширяется с каждым годом. Так, благодаря работам последнего десятилетия, установлена связь ВГГ с развитием нарушений углеводного и липидного обмена [4]. Доказано, что низкие уровни андрогенов у мужчин – предикторы метаболического синдрома (МС) [5]. По мнению M. Zitzmann [6], комплекс клинических проявлений ВГГ и МС рассматривается как «каскадное взаимодополнение по типу порочного круга», когда проявление каждого из синдромов инициирует развитие другого.

 

Научился сам_научи другогоВажность поддержания физиологического уровня андрогенов в мужском организме подтверждается фактом двукратного снижения показателя смертности среди гипогонадных мужчин, получавших тестостерон-заместительную терапию (ТЗТ) [7]. Тесную связь ВГГ с другими заболеваниями можно объяснить как его вовлеченностью в «порочный круг возрастной патологии», по В.М. Дильману [8], так и с позиций теории «онтогенной регрессии», согласно которой нездоровые мужчины временно «отключаются от процесса воспроизводства себе подобных» путем снижения выработки андрогенов [9]. Вне зависимости от причины ВГГ, при длительно не леченной гипоандрогенемии, патология может усугубиться или развиться новые фоновые заболевания.

 

Раннее выявление ВГГ в этих условиях приобретает особую актуальность. Основные принципы диагностики ВГГ на сегодня описаны в руководствах Международного общества стареющих мужчин (ISSAM). Однако, сохраняется ряд практических вопросов, замедляющих широкую реализацию лечебно-диагностических методик на практике. Эти затруднения касаются верификации заболевания на наиболее ранних этапах его развития, когда коррекция ВГГ могла бы стать наиболее эффективной.

 

На наш взгляд, причины затруднений ранней диагностики ВГГ заключаются в следующем:

  1. Различия в оценке распространенности ВГГ. Формирование прессаОчередным подтверждением разночтений при проведении диагностики ВГГ служат существенные различия в оценке распространенности этого синдрома во всем мире. В Массачусетском исследовании старения мужчин установлено, что уровень Т<2 нг/мл, в сочетании с тремя или более симптомами ВГГ, выявлен у 12,3% мужчин от 40 до 70 лет [10]. По данным исследования EMAS, проведенного несколько лет назад в Европейских странах, распространенность ВГГ у мужчин в возрасте 40-70 лет составила 2,1% при уровне общего Т<11 нмоль/л (3,18 нг/мл) и наличии трех симптомов нарушений сексуальной сферы [11]. В перечисленных выше исследованиях критерии диагностики и место проживания пациентов различались. Но шестикратные различия распространенности ВГГ в идентичных по возрасту группах населения, наблюдаемые в популяционных исследованиях, трудно объяснить сугубо этими факторами. Вероятно, причина столь значимой разницы – в методике сбора и оценки показателей крови и/или интерпретации клинических проявлений.
  2. Выбор критериев диагностики. Основными проявлениями ВГГ, служившими критериями включения пациентов в исследования MMAS и EMAS, признаны три сексуальных проявления. В ходе EMAS было установлено, что совокупность снижения либидо, утренних и адекватных эрекций служат наиболее специфичной триадой проявления дефицита андрогенов, достаточной для диагностики ВГГ. Однако, авторы отметили наличие этих симптомов и у 25% мужчин с уровнями Т, превышающими пороговое значение. Авторы исследования подчеркнули, что их рекомендации, в первую очередь, направлены на недопущение гипердиагностики ВГГ [11]. Подобный подход критиковал M. Zitzmann в связи с тем, что определение синдрома дефицита тестостерона, основанное сугубо на сексуальных проявлениях, не выглядит «точным отражением клинического опыта» и требует оценки состояния пациента в целом [12].

Читайте далее в журнале ВАК «Успехи современной науки и образования», 2016 — № 1. — С. 51-57 

Авторы: Киселев Е.А., Старцев В.Ю.

Настоящее частной медицины

Standard

28Недавно, перед самым Новым Годом, мы беседовали о судьбе российской коммерческой медицины и о роли в ней профессионалов-врачей с известным врачом и организатором здравоохранения. Сочетание этих двух направлений деятельности у одного человека само по себе говорит о креативе и его осведомленности во многих сферах.

– Владимир, на Ваш взгляд, почему столь медленно продвигаются услуги частных клиник в России? Ведь в этих учреждениях трудятся, как правило, тщательно отобранные медицинские кадры.

– Причин тут несколько. Пресловутая вера в бесплатную медицину, которой гордилось Советское государство, изжила себя из-за недостаточного финансирования и отсутствия четкой программы развития. Но некоторые люди продолжают верить в то, что «государственное, значит, отличное». Несомненно, в государственном секторе работают прекрасные специалисты, вкладывая свою душу в ежедневную работу. Однако, вопросы технического оснащения, обилие документации для формирования отчетности ЛПУ и недостатки мотивации медицинского персонала создают замкнутый нерешаемый круг проблем.

Большим плюсом остается квотирование пациентов в Федеральных ЛПУ, когда больному оказывается высокотехнологичная медицинская помощь за счет федеральных или, реже, региональных субсидий. Частные клиники такого позволить себе, в основной своей массе, не могут, и больные решают вопрос о лечении безальтернативно – в пользу государственной клиники. Вне зависимости от того, насколько установлен уровень доверия с врачом частного лечебного учреждения. В подобной ситуации оказываюсь и я, работая в частной медицинской структуре: многим больным проще доверить свое здоровье раскрученной государственной структуре, чем частной клинике. Всегда выбор за больным, я лишь предлагаю вариант решения проблемы.

BaseinsХотя замечу, что на реабилитацию после лечения в государственной клинике (например, после операции по поводу онкологической патологии) пациенты чаще возвращаются именно в коммерческую медицинскую структуру: система реабилитации в большинстве муниципальных структур пока не развита.

– Почему же число частных клиник в России с годами растет? Так ли высок уровень оказания медицинской услуги в коммерческой клинике?

– Уровень врачебной подготовки является третьей причиной медленного развития частной медицины. К сожалению, во многих коммерческих клиниках наблюдается повышенная тяга врачей к легкому заработку. Разумеется, современные врачи много читают, стараются посещать конференции и обсуждают  сложные случаи с коллегами. Но достаточно покинуть территорию Северо-Западного или Центрального региона России или «помахать рукой» городам-миллионникам (Казань, Екатеринбург и др.), как при посещении частных клиник становится очевидной выраженная тяга к заработку любой ценой, и что важно, зачастую вопреки принятым клиническим рекомендациям (в данном случае рекомендациям Европейской урологической ассоциации и Российского общества урологов).

– Владимир, а на чем основано Ваше последнее утверждение? Ведь, насколько я понимаю, Вы работаете в мегаполисе Санкт-Петербурге?

_HUL2989– Много лет я занимаюсь медицинским консалтингом, достаточно редким и востребованным направлением развития частных клиник. Бизнесмены называют такое бизнес-консультирование «B to B», т.е. буквально «работа для чужого бизнеса». Далеко не все врачи частных клиник обладают зажигательной энергией и притягательными человеческими качествами, в сочетании с высоким уровнем знаний. Это называют «харизмой», и она как интеллект: либо есть, либо нет. Руководители клиник гордятся такими людьми, называя их «звездами». Однако они опасаются дополнительно обучать таких ценных специалистов и часто хвалить: боятся того, что «звезды» уйдут и организуют «свою клинику» на стороне.

Пациенты идут в первый раз «на клинику», а на повторный прием – уже «на врача». И здесь большой пласт вопросов для обсуждения.