Рак мочевого пузыря. Возможности сохранения органа

Standard

Доклад на 3 конференции урологов Северо-Запада России (20-21 апреля 2017 г.)
Проведение полихимиотерапии (ПХТ) у больных РМП (M-VAC, GP и другие комбинации) сопровождается выраженными побочными эффектами (миелосупрессия, ладонно-подошвенный синдром, диспепсия и проч.), снижающими качество жизни пациента и, соответственно, эффективность проводимой терапии. Существуют теоретические и клинические данные, демонстрирующие более высокую концентрацию цисплатина в опухоли после внутриартериального, в отличие от внутривенного, введения. Этот факт может быть успешно использован для повышения эффективности лечения и общей выживаемости пациентов.

Выполнение регионарной ПХТ было эффективным более чем в 61,1% случаев РМП в стадиях рT3a-T4аN0-1M0G2-3 (полная и частичная ремиссия, стабилизация опухоли). Минимизации побочных эффектов проводимой терапии удалось добиться благодаря селективному внутриартериальному подведению препарата к опухоли, с уменьшением дозы лекарства. Продолжительность жизни 25,0% пациентов превысила десять лет, что опережает среднестатистические показатели для больных местно-распространенным РМП и позволяет уверенно говорить о необходимости дальнейшего проведения исследований в этом направлении.

Заметка об урологическом симпозиуме или что поразило за 3 дня, кроме сильной жары?

Standard

IMG_2016-07-06_085531С 5 по 7 июля этого года в Тель-Авиве (Израиль) состоялся очередной, третий по счету, урологический Симпозиум. Какими же находками может поразить очередное урологическое мероприятие своих участников, слетевшихся со всего мира (Ближний Восток, Евразия, Американский континент и Австралия)?

С одной стороны, все гости 3rd FOIU (3rd Friends of Israel urological symposium, или буквально «3-ий урологический симпозиум друзей Израиля») прибыли в Тель-Авив без поддержки фармакологических компаний. Об этом свидетельствовали не только председатель оргкомитета симпозиума проф. Jacob Ramon (Израиль), но и содержание самих выступлений. Из более 80 докладов за 2,5 дня не прозвучало ни одного выступления, напоминающего «тонкий маркетинговый ход» от фармкомпании. Каждый доклад был выверен, в соответствии с клиническими рекомендациями, и построен с четким медико-статистическим обоснованием.

P1070252Второй отличительный момент – четкая регламентация докладов. Вне зависимости от рангов и званий, что явилось интересным решением. Изначально каждому докладу в Программе отводилась продолжительность в 10 минут, и в случае превышения допустимого времени, микрофон просто… отключали. Это мотивировало излагать четко, внятно, без лирических отступлений. Сессии стабильно начинались в 8.00 и завершались к 8 часам вечера. Поэтому представителю русскоязычного сообщества, с наступлением вечерних сессий, доставляло больших усилий удерживать голову в вертикальном положении. Спасало вечернее Средиземное море и бокал прекрасного израильского сухого. Но я отвлекся…

В ходе симпозиума обсуждалось множество вопросов. Наиболее ярких дискуссий в первый день удостоилась проблема радикального лечения больных раком предстательной железы: хирургия или лучевая терапия? Известные урологи, во главе с проф. Laurence Klotz (Канада), против команды радиологов с проф. Michael Zelefsky (США), представили альтернативные данные о разных подходах при данном заболевании, в сочетании с убедительными результатами. Итогом стал вывод о том, что каждому лечебному учреждению экспертного уровня необходим штат и оборудование для осуществления любого метода лечения больных, при обязательном персональном подходе.

Вообще индивидуализация лечения больных разной патологией была краеугольной темой выступлений большинства докладчиков. После обилия полученной научной информации, несомненно, работать становится легче, поскольку есть возможность использовать опыт десятков коллег из разных стран. А голова, как известно, идет впереди рук, даже у хирурга. Во всяком случае, к этому призывают все Guidelines.

IMG_2016-07-06_093128Известно, что большинство клиник США, Канады, Германии, Австралии и Израиля оснащены установками для робот-ассистированной хирургии DaVinchi и DaVinchi Xi. Поэтому не случайно несколько научных секций были посвящены результатам роботической хирургии в клиниках разных стран. Обсуждались нюансы хирургического вмешательства при высоких тромбах рака почки (Gennady Bratslavsky, США), при раке предстательной железы (Mark Frydenberg, Австралия), «по полочкам» были разложены этапы роботической радикальной цистэктомии (Gilad Amiel, Израиль). Последний из приведенных подходов вызвал дискуссию со стороны опытных хирургов «открытой цистэктомии» (George Thalmann, Швейцария), что было вдвойне интересно.

Каждая система постоянно нуждается в обновлении, и это неизбежно при современном обилии информации. Изменения в оценке прогноза рака предстательной железы, благодаря использованию новой патологической классификации, приведены в ходе блестящих выступлений проф. Jonathan Epstein (США), одного из авторов данной классификации (2014). А с новой классификацией рака почки от ВОЗ (2016), в которой учтены размеры клеточных ядрышек и выделены новые типы злокачественных и доброкачественных опухолей, познакомил проф. Evgeny Yakirevich (США). Докладчики отметили, что изменения в трактовке структуры каждой опухоли приближают врача к индивидуальному анализу структуры неоплазмы и ее потенциала, в соответствии с достижениями молекулярной биологии. Ряд ведущих уропатологов Израиля во главе с Eddie Fridman (руководитель отделения патологии Sheba medical center) успешно перешли на использование новых классификаций в ежедневной клинической практике. Подобные нововведения пока не приняты российским профессиональным сообществом, и потребуется время для оценки, осмысления и принятия решений на уровне Минздрава.

IMG_2016-07-06_075748Как это часто бывает, общий объем научных вопросов явно перевешивал чисто практические возможности медиков: некоторые выступления звучали в отрыве от рутинной клинической практики. Так, целая секция была посвящена преимуществам «фьюжн-биопсии» предстательной железы, методики с высокой специфичностью. Проведение этой процедуры стало доступным для пациентов крупных клиник США, Канады и Израиля, однако рядовые врачи этих стран пока не воспринимают ее как «рутинный» метод. Впрочем, как и в России.

Достойно прозвучали сообщения о целесообразности резекции яичка при его опухоли небольших размеров (Zohar Dotan, Израиль) и о создании специальных программ, позволяющих сформировать индивидуальные рекомендации по коррекции образа жизни больных СНМП (Andrea Tubaro, Италия). Много дискуссий вызвали вопросы пенильной реабилитации после операций на органах малого таза (Ege Seregoglu, Турция) и восстановления фертильности после применения анаболических стероидов (Eduard Amar, Франция), при кажущейся очевидности ответов на эти и многие другие вопросы.

P1070258Российская делегация в составе проф. Д.Ю. Пушкаря и Вашего покорного слуги представила в совокупности 4 постерных доклада (из 25 постеров, отобранных оргкомитетом). «Российские постеры вызвали интерес среди участников симпозиума», – отметил в неформальной беседе проф. Laurence Klotz, признавшийся о родственных корнях из Ростова-на-Дону. Кроме того, Дмитрий Юрьевич Пушкарь принял активное участие в качестве докладчика и модератора научных сессий.

В холле отеля «Хилтон», где проводился симпозиум, поразило обилие интересных стендов. Израильский аппарат для термохимиотерапии больных немышечно-инвазивным раком мочевого пузыря (НМИРМП) приковал внимание простотой устройства, в сочетании с оригинальным дизайном. После беседы с представителем компании-производителя у меня появилась твердая уверенность, что скоро и отечественные умельцы изготовят нечто подобное. Любопытны, но пока недоступны гелевые химиопрепараты для внутрипросветной (внутрипузырной и внутримочеточниковой) терапии больных НМИРМП, что уже успешно применяется израильскими урологами. Стойка роботической хирургии с симулятором DaVinchi, сиденье которого практически не остывало, пользовалась неизменным интересом.

IMG_2016-07-07_151254Плотное общение с коллегами, с обсуждением новых взглядов на старые научные и практические вопросы, возможностей стажировок для молодых врачей и протоколов клинических исследований, в сочетании с морским воздухом и радушным приемом, сделали Израильский урологический симпозиум незабываемым событием середины 2016 года.

Российские исследования в постерной сессии международной конференции (3rd FOIU Symposium)

Standard

ПОСТЕР_Израиль-

  1. STATISTICAL RESULTS OF MONITORING RESIDENTS OF ST. PETERSBURG FOR PROSTATE CANCER

Prostate cancer (CaP) ranks high place among socially significant diseases, refers to the neoplasm with dynamically growing temp in Europe and in Russia.

We analyzed medical and statistical indicators of CaP in St. Petersburg (SPb) in 2004-2013 based on data from the official registration forms.

The absolute number of newly and death CaP cases increased in 51,2% and 24,7%/100 thous., resp., with the peak of incidence in men older 60 y. CaP held 8th ranking place of incidence (5,4%) and 9th – of mortality (4,5%) in SPb (2013). The ratio of dead/diseased CaP (in  Europe 85,7%) in SPb was 55,1% and the number of death cases increased by 23,9%, which indicates the need to improve the diagnostic.

The number of CaP cases in early stages increased from 4,6 to 11,2/100 thous., similar to situation in Russia. CaP stage IV decreased on 85 pts/year, far ahead from country rates.

To assess the premature mortality rate we used the index — the “Lost Years of Potential Life”. The number of CaP pts who lived less than 70 y. (2011-2012), increased in 60-64 y. and in 45-49 y.y.: the elderly and the working-aged men. That greatly helped to evaluate the effect of healthcare measures.

We need to improve the quality of statistical monitoring for neoplasm with ICD-10, continue building the knowledge base for urologists, improve the medical care for CaP patients, select clinical trials with new drugs, perform epidemiological studies for prevention of new CaP at the city with significant group of elderly people.

2. CLINICAL MARKERS FOR MODELING NON-MUSCLE INVASIVE BLADDER CANCER AND OPTIMIZED TREATMENT WITH BACILLUS CALMETTE-GUERIN (BCG)

Постер Израиль 2016

Лейкоплакия мочевого пузыря управляемое состояние

Standard

imgpreviewЛейкоплакию, или плоскоклеточную метаплазию мочевого пузыря (ПМ), выявляют при эндоскопической диагностике с «холодной» биопсией уротелия. Причиной развития ПМ, помимо раздражения слизистой оболочки химическими реагентами или лекарственными средствами, служит длительное воздействие яиц шистосом (S. haematobium), проникающих в мочевой пузырь при инфицировании.

Наиболее частой причиной ПМ уротелия является мочеполовой шистосомоз (МШ). Одним из наиболее известных и опасных его осложнений признан шистосомный рак мочевого пузыря (шРМП). Особенности клеточных механизмов, связывающих шистосомную инвазию с развитием шРМП, изучены недостаточно.

ПМ уротелия может указывать на наличие раковой трансформации или служит маркером длительного воспалительного процесcа. Течение шРМП, как правило, сопровождается ороговевающей ПМ.

SchistosomiasisС учетом социально-политических условий современного мира и развития туризма, актуальность вопросов диагностики и лечения больных этими видами патологии возрастает.

Материалы и методы. Проанализированы результаты наблюдения 181 жителя республики Ангола с макрогематурией за 2009-2010 гг. У всех пациентов верифицирован МШ. Проводились тесты мочи на выявление шистосом, цитологический анализ мочи (ЦИОМ), лучевые и эндоскопические методы диагностики, биопсия уротелия. При статистическом анализе использовались базы данных госпиталей провинции.

Результаты. В 142 (78,5%) случаях подтвержден неосложненный МШ, у 39 (21,5%) пациентов выявлен шРМП. В 21 (14,8%) случае МШ инвазия шистосом сочеталась с трихомонадной инфекцией. Яйца шистосом определены в осадке мочи лишь в 20% случаев, неспецифическая бактериурия – в титрах 104-105. Изменения структуры и толщины стенки мочевого пузыря при УЗИ сопровождались ПМ в 26,8% случаях.

lejkoplakijaСочетание ПМ и гидронефроза в результате стеноза устья мочеточника на фоне МШ обнаружено в 2 (1,4%) случаях. Совпадение случаев ПМ с УЗИ картиной, характерной для проявлений МШ, не превышало 14,1%. При цистоскопии ПМ отмечена у 76 (53,5%) больных. Гистологически ПМ подтверждена после ЦИОМ, цистоскопии и УЗИ при грубых гранулематозных изменениях слизистой оболочки пузыря и при значительном (свыше 8 мм) утолщении стенки органа.

Среди пациентов с шРМП (средний возраст 29,25 лет) ПМ верифицирована в 25 (64,1%) случаях. Частота выявления метаплазии напрямую коррелировала со стадией опухолевого процесса: определена у всех больных шРМП в запущенных стадиях (TnN1-3M0), но у 2 больных шРМП в стадии Т1N0M0  не выявлена. При неоплазмах в стадии T2а-2бN0M0  метаплазия уротелия наблюдалась у 15 (38,5%) больных. Всем больным МШ и шРМП проводилась терапия празиквантелом 40 мг/кг, при бактериурии (28,9%) дополнительно назначались фторхинолоны, при трихомониазе (14,8%) – антипротозойные средства. Контрольную ЦС выполняли спустя 10 дней после окончания лечения. После завершения курса терапии все явления ПМ купированы, специализированное хирургическое лечение по поводу ПМ не проводилось.

Выводы. ПМ может не определяться в ранних стадиях опухолевого процесса, поэтому это изменение сложно использовать в качестве маркера шРМП. ПМ мочевого пузыря способна сопровождать неосложненные формы МШ. При консервативном лечении отмечается полная регрессия диспластических изменений уротелия.

Выявление ПМ у больных МШ не имеет самостоятельного клинического значения, поскольку встречается в комплексе и с другими специфическими изменениями слизистой оболочки. Дальнейшее изучение структуры и поведения эпителия мочевого пузыря у больных МШ чрезвычайно важно для понимания патогенеза опухолевого роста и для сохранения высокого качества жизни молодых пациентов с впервые выявленным раком мочевого пузыря паразитарной природы.

Читайте полный текст в одном из журналов ВАК — скоро!

Авторы:

  1. Колмаков А.Ю. — Клинический госпиталь г. Лобиту (провинция Бенгела, республика Ангола)

2. Старцев В.Ю. — ГБОУ ВПО СПбГПМУ, кафедра онкологии, детской онкологии и лучевой терапии (зав. – проф. М.Б. Белогурова)

Математическая модель терапии при немышечно-инвазивном раке мочевого пузыря — уже реальность

Standard

Лечение немышечно-инвазивного рака мочевого пузыря с использованием БЦЖ: биологические маркеры и основа формирования математической модели

А. Киселев, С. Бунимович-Мендражитски1, В. Старцев2

Genea Biocells, 11049 North Torrey Pines Road, La Jolla, CA USA 92037

1Department of Computer Science and Mathematics, Ariel University, Ariel 40700, Israel

2Кафедра онкологии с курсом лучевой диагностики и лучевой терапии, Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет, Россия

_HUL2989Актуальность: Внутрипузырная терапия вакциной Calmette-Guerin (БЦЖ) признана первой линией адъювантного лечения больных немышечно-инвазиным раком мочевого пузыря (НМИРМП). Доказано, что использование этого метода лечения позволяет увеличить безрецидивную выживаемость больных НМИРМП и период времени до прогрессирования рака. Однако, с учетом разнородных результатов и выраженных побочных эффектов после стандартных и поддерживающих курсов терапии БЦЖ, у клиницистов сложилась настоятельная потребность в определении: I) дозы БЦЖ; II) длительности курса терапии БЦЖ; III) возможности сочетания БЦЖ с другими лечебными агентами (например, интерлейкином IL-2); IV) перечня биохимических маркеров, демонстрирующих опухолевый ответ в процессе лечения.

Цель исследования: оценить эффективность использования клеточных и молекулярных маркеров иммунной реакции, вызванной взаимодействием уротелия с вакциной БЦЖ, для формирования соответствующих математических моделей адъювантного лечения.

Материалы и методы: Выполнены анализ и критическая оценка результатов, помещенных в базе данных PubMed / Medline и SciFinder, охватывающих период с 2010 по 2015 гг. Определены источники литературы, содержащие результаты лечения больных НМИРМП с помощью вакцины БЦЖ. Использованы следующие ключевые слова: БЦЖ, БЦЖ, рак мочевого пузыря, вакцины, иммунный ответ, сигнализации, биологические маркеры, молекулярные маркеры, математические модели, моделирования, макрофагов, SNP, полиморфизм, Epigenetics, микроРНК, предсказатель, прогноз.

Результаты: Определены результаты исследования иммунных реакций, генетического полиморфизма, микроРНК, эпигенетики, иммуногистохимии и т.н. «маяки» молекулярной биологии на примере изучения белков клеточных мембран, цитокинов, сигнальных белков и ферментов. Сформированная панель биохимических параметров, сочетающая данные об индивидуальных особенностях патофизиологии опухоли, ее стадии и факторах агрессии могут оказать помощь в определении оптимального режима (доза, последовательность, длительность курса) лечения больного и предсказать потенциальные риски. Использование мультипараметрического математического подхода в сочетании с молекулярными основами биологии опухоли и особенностями клинических проявлений, несомненно, окажет помощь в стандартизации дозы, определении кратности и продолжительности введения вакцины.

Исследование процесса на математической модели БЦЖ завершено, получены предварительные результаты. Планируется изучить эффективность и доработать данную модель, используя серию биомаркеров в клинике, с привлечением 30 пациентов с впервые выявленным НМИРМП.

Выводы: Определены наиболее перспективные биомаркеры для оценки реакции уротелия до проведения адъювантного лечения, а также после начала иммунотерапии БЦЖ: ассоциированные с опухолью макрофаги (ТАМ), человеческий лейкоцитарный антиген (HLA, класс I), комбинация Ki-67 / CK20, IL-2, IL-8 и соотношение IL-6 / IL-10. Изучение этих показателей позволит наиболее оптимально провести математическое моделирование курса лечения больных НМИРМП.

Результаты биохимических исследований можно использовать для математического расчета индивидуальной потребности в БЦЖ у конкретного больного, что облегчит деятельность врача и обеспечит информацией организационное звено системы здравоохранения, а также компанию-производитель препарата.

 

P.S.  Информация представлена для участия в очереной Конференции РООУ (Санкт-Петербург, декабрь 2015 г.)

В англоязычном журнале материалы опубликованы в обзорной статье в июне 2015 г. — A. Kiselyov, S. Bunimovich-Mendrazhitsky, V. Startsev Treatment of Non-muscle invasive bladder cancer with Bacillus calmetteguerin (BCG): Biological markers and simulation studies // BBA Clinical (2015), doi: 10.1016/j.bbacli.2015.06.002

Полный текст статьи (англ. язык): BBACLIN 2015

Ведение больной с опухолью мочевого пузыря на 3-м триместре беременности

Standard

IMG_20131115_083253630Введение. Злокачественные опухоли выявляются во время беременности достаточно редко, примерно в 0,07-0,2‰ [1, 2]. Наиболее распространены во время беременности злокачественная меланома, рак шейки матки и молочной железы [1]. Злокачественные опухоли мочевыделительной системы верифицируются во время беременности нечасто. В доступной литературе за 1966-2005 гг. обнаружены публикации о 27 случаях переходноклеточного рака во время беременности [3,4].

 

Материалы и методы. Женщина 27 лет, негроидной рассы, некурящая, домохозяйка, жительница региона, на территории которого неоднократно регистрировались случаи мочеполового шистосомоза, поступила в родильный дом с клиникой макрогематурии и анемии, в третьем триместре седьмой беременности (35/36 неделя). Периодическую безболевую макрогематурию отмечала в течении последних 2-х недель.

12В ходе стандартного гинекологического исследования установлено стабильно удовлетворительное состояние плода. При влагалищном исследовании выявлена малоподвижная опухолевая масса в проекции мочевого пузыря, а при ультразвуковом исследовании визуализировано диффузное опухолевое поражение стенки мочевого пузыря на всем его протяжении, без признаков гидронефроза. Цистоскопию выполнить не удалось в связи невозможностью провести цистоскоп в мочевой пузырь из-за выраженного опухолевого процесса. В анализах крови умеренная анемия.

Попытка консервативного лечения гематурии оказалась безуспешной. Консилиумом врачей (акушер-гинеколог, уролог, онколог, неонатолог, педиатр и анестезиолог) определена тактика лечения больной: одномоментное кесарево сечение, цистэктомия, деривация мочи. Учитывая макрогематурию и прогрессирующую анемию, решено выполнить досрочное прерывание беременности в 37 нед, путем кесарева сечения, после предварительной подготовки плода для преждевременных родов.

Этап кесарева сечения прошел без особенностей. В дальнейшем, при ревизии органов брюшной полости и малого таза обнаружена опухоль мочевого пузыря, прорастающая в переднюю стенку  матки, с распространением до общей правой подвздошной артерии. Других признаков распространения опухоли не выявлено. Выполнена передняя тазовая экзентерация и тазовая лимфаденэктомия, деривация мочи выполнена по методу Mainz Pouch II. Продолжительность операции составила 4,5 часа, объем кровопотери 1800 мл.

Общее состояние ребенка (мальчик) в течении первой минуты жизни удовлетворительное, оценка по шкале Апгар- 7/8, вес 2700 г.

Больная в течение двух суток после операции наблюдалась в палате интенсивной терапии, после чего переведена в хирургическое отделение. На 6 сутки наблюдения отмечено самостоятельное отхождение мочеточниковых стентов, после чего больная стала отмечать отделение мочи с каловыми массами 2-3 раза в сутки, что сопровождалось полным контролем дефекации.

Больная выписана на20120221_075 20 сутки стационарного наблюдения в удовлетворительном состоянии, с нормальными показателями функции почек. Отмечалась анемия I степени. Осложнений в период нахождения в стационаре не отмечено. Направлена на диспансерное наблюдение онколога. Вес ребенка на момент выписки составил 3100 г.

По результатам гистологического исследования удаленного препарата: тотальное поражение всех стенок мочевого пузыря плоскоклеточным раком с ороговением, прорастание опухоли в переднюю стенку матки, метастазы плоскоклеточного рака в правую группу подвздошных лимфоузлов.

Результаты и выводы.  1. Изначально больная поступила с запущенным опухолевым процессом в мочевом пузыре, что повлияло на выбор тактики лечения. С учетом собственного опыта, свидетельствующего о быстром прогрессировании подобных опухолей, методом выбора явилось радикальное хирургическое лечение. Метод деривации мочи по Mainz Pouch II выбран в силу относительной простоты исполнения в условиях обьемной по времени операции. Ближайшие результаты операции оказались удовлетворительными, а послеоперационный период не сопровождался осложнениями.

  1. Состояние плода изначально расценивалось как удовлетворительное. Поэтому в задачу хирурга входила минимизация травмирующего воздействия на ребенка, ликвидация источника кровотечения, удаление максимального объема опухолевой ткани.
  2. Несмотря на относительную редкость сочетания беременности и опухоли мочевого пузыря в случаях гематурии, женщинам следует проводить этапную, стандартизированную диагностику для исключения опухолей мочеполового тракта.

В данном случае мы решили отказаться от использования у больной дополнительных рентгенологических методов исследования, в силу определенности клинической картины, а также возможности интраоперационной ревизии опухоли и органов малого таза.

На английском языке:
https://www.linkedin.com/pulse/advanced-bladder-cancer-woman-third-trimester-dr-vladimir-startsev?trk=hb_ntf_MEGAPHONE_ARTICLE_COMMENT